近日，
众多市民网友向长沙发布
咨询医保方面的问题
“医保的起付标准是什么”
“支付比例是多少”
“医保最高支付限额是多少”
……
首先我们先捋一捋大家口中的“门槛费”“报销比例”“封顶线”到底是个啥？
什么是“起付标准”？
起付标准，就是我们俗称的“门槛费”“起付线”，是指参保人员在享受医疗费用报销前需要自己支付的费用，起付标准以下的医疗费用由参保人员自行负担。
什么是“支付比例”？
支付比例，就是我们俗称的“报销比例”，是指起付标准以上至最高支付限额以下，医保基金对参保人员医疗费用的报销比例。
什么是“最高支付限额”？
最高支付限额，就是我们俗称的“封顶线”，是指一个结算年度内医疗保险基金支付参保人员医疗费用的上限。超出最高支付限额以上的医疗费用，医疗保险基金不再支付。
职工医保门诊统筹起付线和报销比例
医院级别 | 起付线（元） | 报销比例 |
一级定点医疗机构及基层医疗卫生机构 | 无 | 70% |
二级定点医疗机构 | 200 | 60% |
三级定点医疗机构 | 300 | 60% |
一个结算年度内，职工门诊统筹起付标准累计不超过300元，在职职工最高支付限额为1500元，退休人员最高支付限额为2000元。
职工医保住院起付线和报销比例
医院级别 | 起付线（元） | 报销比例 |
基层医疗卫生机构（主要指乡镇卫生院、社区卫生服务中心） | 200 | 93%（在职） 95%（退休） |
一级医疗机构或不设等级医疗机构 | 500 | 92%（在职） 94%（退休） |
二级医疗机构 | 800 | 90%（在职） 92%（退休） |
三级医疗机构 | 1100 | 85%（在职） 87%（退休） |
省部属医疗机构 | 1600 | 85%（在职） 87%（退休） |
一个结算年度内，参保人员在同级别医疗机构多次住院的，第二次及以上起付标准按50%计算。起付标准年度累计不超过2000元。一个结算年度内，住院医疗费用（含参照住院进行管理、“双通道”药品单行支付管理）的基本医疗保险最高实际支付限额为15万元。
职工大病保险报销比例和起付线
人员类别 | 起付线（元） | 报销比例 |
在职人员 | 16000 | 90% |
退休人员 | 16000 | 90% |
特困、低保、返贫致贫人员 | 8000 | 95% |
一个结算年度内，职工大病保险年度最高支付限额为50万元，对参加职工医保的特困、低保、返贫致贫人员取消最高支付限额。
城乡居民医保门诊统筹报销比例
参加我市城乡居民医保的参保人员在定点基层医疗卫生机构、院校校医院或医务室发生的医疗费用可以纳入门诊统筹报销范围，一个结算年度内，城居门诊统筹最高支付限额为800元，报销比例为70%（实际报销额度为560元）。
城乡居民医保住院起付线和报销比例
医院级别 | 起付线（元） | 报销比例 |
基层医疗卫生机构（主要指乡镇卫生院、社区卫生服务中心） | 200 | 85% |
一级医疗机构或不设等级医疗机构 | 500 | 82% |
二级医疗机构 | 800 | 80% |
三级医疗机构 | 1200 | 65% |
省部属医疗机构 | 2000 | 60% |
一个结算年度内，参保人员在同级别医疗机构多次住院的，第二次及以上起付标准按50%计算。起付标准年度累计不超过3000元。一个结算年度内，住院医疗费用（含参照住院进行管理、“双通道”药品单行支付管理）的基本医疗保险最高实际支付限额为15万元。
城乡居民大病保险报销比例和起付线
人员类别 _ | 普通参保人员 | 特困、低保、返贫致贫人员 | |
起付线 _ | 16000元 | 8000元 | |
报销比例 | 0-3万元（含） | 60% | 65% |
3-8万元（含） | 65% | 70% | |
8-15万元（含） | 75% | 80% | |
15万元以上 | 85% | 90% | |
一个结算年度内，城乡居民大病保险年度最高支付限额为40万元，特困、低保、返贫致贫人员取消大病保险最高支付限额。
上文中提及的“省部属医疗机构”指：中南大学湘雅医院、中南大学湘雅二医院、中南大学湘雅三医院、湖南省人民医院、湖南省肿瘤医院、湖南中医药大学附属第一医院
来源：长沙医保事务中心
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